医療関係者の方へ

​ご紹介及びご予約は、所定の申込用紙にご記入いただき、FAXにてお送りください。

申込用紙にはPDFとエクセルがございます。

MRI・CT検査依頼書はPDFのみとなります。

​下記リンク先よりダウンロードの上、ご利用ください。

MRI・CT検査依頼書

 

尚、お問い合わせは【上別府(かみべっぷ)】までお願い致します。

TEL:0797-25-1161 / FAX:0797-34-8191

【診察の際に持参していただく物】

・診療情報提供書

・紹介患者予約票

・健康保険証、限度額認定書

・画像データ(CTやMRI/A、超音波検査など)

・血液データ(経過が分かる範囲で)

・病理検査、その他検査結果

PDFはこちら

エクセルはこちら

初診予約申し込み書

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